Повідомлення засвідчується особистим підписом та надсилається до мтсбу поштою!


pravo.na5bal.ru > Спорт > Документы
ПОВІДОМЛЕННЯ ЗАСВІДЧУЄТЬСЯ ОСОБИСТИМ ПІДПИСОМ ТА НАДСИЛАЄТЬСЯ ДО МТСБУ ПОШТОЮ!
ЗАТВЕРДЖЕНО

Протокол Координаційної ради МТСБУ

від 04.09.2012 №29/2012
____________________________________ (назва страхової компанії/ МТСБУ) ___________________________________

(П.І.Б заявника/назва для юридичної особи)

адреса_____________________________________
тел/факс______________________________


П О В І Д О М Л Е Н Н Я

про дорожньо-транспортну пригоду

(надається водієм транспортного засобу у разі оформлення матеріалів ДТП

співробітниками Державтоінспекції МВС України)
Відповідно до ст. 33 Закону України «Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів» повідомляю про дорожньо-транспортну пригоду (ДТП) з наступними обставинами:
Дата ДТП: «_____» _______________ 20___р., час ДТП: _____год._____ хв.
Місце ДТП: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Обставини ДТП (короткий опис подій): _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назва органу МВС, що оформлював ДТП:_________________________________________ ________________________________________________________________________________
Учасники ДТП:

1. транспортний засіб______________________________ з номерним знаком _____________, власник_________________________________________________________________________ який мешкає за адресою___________________________________________________________,

водій __________________________________________________________________________, який мешкає за адресою___________________________________________________________,

поліс ОСЦПВВНТЗ № _______________ термін дії з «___»____20___ р. по «___» ____20___ р.

виданий (назва страхової компанії) _____________________________________________________

посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія _______ №______________

місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу:_______________________________ ________________________________________________________________________________

2. транспортний засіб______________________________ з номерним знаком _____________, власник ________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою___________________________________________________________,

водій __________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою___________________________________________________________,

поліс ОСЦПВВНТЗ № _______________ термін дії з «___»____20___ р. по «___» ____20___ р.

виданий (назва страхової компанії) _________________________________________________

посвідчення (учасника бойових дій, інваліда війни, інваліда першої групи) серія _______ №___________

місцезнаходження пошкодженого транспортного засобу:_______________________________ ________________________________________________________________________________

* інформація про транспортні засоби інших учасників ДТП зазначається у додатку до повідомлення.

Потерпілі:

1.______________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою___________________________________________________________

медичний заклад (назва)_______________________________________________________________________ (адреса)_________________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________,

який мешкає за адресою___________________________________________________________

медичний заклад (назва)_______________________________________________________________________ (адреса)_________________________________________________________________________________________

* інформація про інших потерпілих - учасників ДТП зазначається у додатку до повідомлення.
Особа, на яку складено протокол про адміністративне правопорушення:__________________ ________________________________________________________________________________
Інформація щодо взаєморозрахунків (проводились/ не проводились)________________________________
Повідомляю, що транспортний засіб марки __________________________________________ з номерним знаком _____________________ за добровільним договором страхування майна КАСКО (застрахований/не застрахований) _____________________________________________
Попереджений(- на), що в разі надання недостовірної інформації або отримання відшкодування за наслідком цієї події за іншим договором страхування мені може бути відмовлено у відшкодуванні шкоди та притягнуто до відповідальності згідно з чинним законодавством.
З положенням пункту 33.3 статті 33 вказаного вище Закону** ознайомлен-(ий/на), зобов’язуюсь надати представнику страховика/МТСБУ (аварійному комісару, експерту) можливість оглянути пошкоджений транспортний засіб.

Відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» заявник своїм підписом надає безвідкличну згоду щодо обробки страховиком його персональних даних з метою здійснення страхової діяльності.
До Повідомлення додаються наступні документи:

  1. __Схема ДТП_________________( ____ арк.)

  2. _____________________________ ( ____ арк.)

  3. _____________________________ ( ____ арк.)

  4. _____________________________ ( ____ арк.)

  5. _____________________________ ( ____ арк.)

  6. _____________________________ ( ____ арк.)

  7. _____________________________ ( ____ арк.)

  8. _____________________________ ( ____ арк.)


«_______»__________________ 20___р. _____________________________

(підпис, П.І.Б)

* у разі потреби надання додаткової інформації з цього приводу додати її на окремому аркуші або на другому бланку;

** пункт 33.3 статті 33 вказаного Закону: учасники дорожньо-транспортної пригоди зобов'язані зберегти транспортний засіб чи пошкоджене майно в такому стані, в якому воно знаходилося після дорожньо-транспортної пригоди, до тих пір, доки їх не огляне призначений страховиком аварійний комісар або експерт.

Поделиться в соцсетях




Правоведение




При копировании материала укажите ссылку © 2000-2017
контакты
pravo.na5bal.ru
..На главную